Приложение 2. Акт N _____ проверки исполнения предписания об устранении выявленных нарушений условий пользования объектами животного мира, отнесенными к объектам охоты

Приложение 2

Утвержден
постановлением
Правительства Вологодской области
от 14 сентября 2009 г. N 1396

Форма

  ДЕПАРТАМЕНТ ПО ОХРАНЕ, КОНТРОЛЮ И РЕГУЛИРОВАНИЮ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ

                   ЖИВОТНОГО МИРА ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

________________________                       "___" ___________ 20___ г.

 место составления акта                           дата составления акта

________________________                       __________________________

                                                 время составления акта

                               АКТ N _____

    проверки исполнения предписания об устранении выявленных нарушений

   условий пользования объектами животного мира, отнесенными к объектам

                                  охоты

"___" ___________ 20___ г. по адресу: ___________________________________

                                           место проведения проверки

     На  основании  распоряжения   начальника  (исполняющего  обязанности

начальника)   Департамента    по   охране,   контролю   и   регулированию

использования   объектов   животного   мира   Вологодской    области   от

"____" ___________ 20___ г. N _____ была  проведена  проверка  исполнения

предписания   от  "____"  ___________  20___  г. к   акту   проверки   от

"____" ___________ 20___ г. N _____ в отношении: ________________________

                                                   (полное и сокращенное

_________________________________________________________________________

     (если имеется) наименование, в том числе фирменное наименование

_________________________________________________________________________

юридического лица, фамилия, имя и отчество (если имеется) индивидуального

________________________________________________________________________.

                            предпринимателя)

     Продолжительность проверки: _______________________________________.

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется

при проведении выездной проверки): ______________________________________

                                      (фамилии, имена, отчества (если

_________________________________________________________________________

                     имеются), подпись, дата, время)

________________________________________________________________________.

     Дата и номер  решения  прокурора  (его заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:_____________________________________________________

                    (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

_________________________________________________________________________

            субъекта малого или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество (если

                                                     имеется),

_________________________________________________________________________

должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

_________________________________________________________________________

     в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

    организаций указываются (фамилии, имена, отчества (если имеются),

_________________________________________________________________________

      должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     (если имеется), должность руководителя, иного должностного лица

_________________________________________________________________________

  (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

        присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

________________________________________________________________________.

                          ПРОВЕРКОЙ УСТАНОВЛЕНО:

_________________________________________________________________________

  (сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях

_________________________________________________________________________

обязательных требований, об их характере и о лицах, допустивших указанные

_________________________________________________________________________

                               нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выводы по итогам проверки __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                               ПРИЛОЖЕНИЯ:

     К акту проверки прилагается: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки):

_________________________________       _________________________________

       подпись проверяющего                  подпись уполномоченного

                                         представителя юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                        его уполномоченного представителя

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

_________________________________       _________________________________

       подпись проверяющего                  подпись уполномоченного

                                         представителя юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                        его уполномоченного представителя

     Подписи лиц, проводивших проверку:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

     С   предписанием   ознакомлен(а),   копию   предписания   со   всеми

приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность руководителя иного

_________________________________________________________________________

  должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                 "___" ___________ 20___ г. _____________

                                                               подпись

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                                 ________________________________________

                                  (подпись уполномоченного должностного

                                    лица (лиц), проводившего проверку)