Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

Образец

                                 СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

               (номер)                            (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:_____________________________

________________________________________________________________________,

(наименование  органа   социальной защиты   населения   и    его   адрес)

Департаменту   социальной   защиты   населения  области,   расположенному

по    адресу:   г.  Вологда,  ул.   Благовещенская, д. 9, на   обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, если за выдачей удостоверения (дубликата удостоверения) обращается представитель заявителя)

в целях выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)  ветерана  Великой

Отечественной войны _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, которому  выдается  удостоверение (дубликат

удостоверения)

Персональные данные, в отношении   которых   дается  настоящее  согласие,

включают    данные,   указанные   в   настоящем   согласии,  заявлении  и

представленных   заявителем    (представителем   заявителя)   документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,     блокирование,   удаление,    уничтожение).

Обработка  персональных данных:   автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без  использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи   до   моего письменного отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

(фамилия,   имя,    отчество,    заявителя   (представителя   заявителя))

на   передачу   настоящего   согласия   на  обработку персональных данных

вышеуказанному оператору персональных данных.

"__" _____________ 201_ г.                          _____________________

                                                           (подпись)