Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                 ________________________________________

                                                               населения)

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                 ________________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                                              полномочия)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение  (дубликат  удостоверения)инвалида о  праве на

льготы __________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

    _____________________________________________________________________

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"____" _____________ 20____ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя _______________________

"____" _____________ 20 ____г

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа,

многофункционального центра _____________________