Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                                       Руководителю

                                       органа социальной защиты населения

                             ____________________________(города, района)

                             от ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             дата рождения ______________________________

                                       документ удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                              ___________________________________________

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне удостоверение  (дубликат удостоверения) инвалида о праве

на льготы.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

"____"_____________ 20 ____ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя _______________________

"____"_____________ 20 ____г

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа,

многофункционального центра _____________________