Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 июня 2012 г. N 284 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2012 г.)

Образец

                                   Кому: начальнику Департамента

                                   социальной защиты населения

                                   Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   Паспорт: ____________ N ______________

                                               (серия)

                                   ______________________________________

                                         (кем выдан) (дата выдачи)

                                   ______________________________________

                                                 (дата рождения)

                                   Домашний адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон:

                                Заявление

В  соответствии  со  статьей  11.1 закона области от 29 декабря 2003 года

N 982-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской

области" (с последующими изменениями и дополнениями) прошу установить мне

ежемесячное пособие  многодетным матерям и перечислять его в  организацию

федеральной  почтовой связи, в кредитную  организацию по месту жительства

(ненужное зачеркнуть)

на мой счет (вклад) N _________________________________________ (20 цифр)

в кредитной организации _________________________________________________

Обязуюсь при выезде на постоянное место жительства за пределы Вологодской

области, направлении в места лишения  свободы по  приговору суда, лишении

родительских  прав  в  отношении  хотя  бы  одного  ребенка  своевременно

извещать Департамент социальной защиты населения области.

Даю  согласие   Департаменту  социальной  защиты   населения  Вологодской

области, находящемуся по адресу: 160001, г. Вологда,  ул. Благовещенская,

д. 9, на обработку моих персональных  данных и персональных  данных  моих

несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

в целях назначения  ежемесячного  пособия в соответствии  с вышеназванным

законом области.

Персональные  данные,  в отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия  с персональными  данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка   персональных  данных:   автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования  средств автоматизации.

Согласие  действует с момента подачи заявления о назначении  ежемесячного

пособия до моего письменного отзыва данного согласия.

Дата ____________________________ Подпись _______________________________

Входящий N ______________________ Дата __________________________________