Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                             В __________________________

                                              ___________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                         защиты населения)

                                             От _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                                    паспортные данные,

                                              ___________________________

                                                    Реквизиты документа,

                                               подтверждающего полномочия

                                              ___________________________

                                                 представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

              ОТЦАМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

Прошу назначить _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

проживающему по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. __________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное   пособие    отцам     в   связи   с   воспитанием     без

матери ____________________ детей более 1 года:

   (указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Прошу перечислить единовременное пособие   отцам,  воспитывающим  пять  и

более детей, в: _________________________________________________________

                (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                                     отделения связи)

"_____" ________________ 201_ г.        _________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"_____" ________________ 201_ г.       _________________________________

(дата регистрации заявления)                   (подпись специалиста).