Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В _______________________________

                                        _________________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                  ОТЦАМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие отцам в  связи с  воспитанием  без

матери __________________________ детей более 1 года:

       (указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Прошу перечислить единовременное  пособие  отцам,  воспитывающим  пять  и

более детей, в: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                         отделения связи)

"____" ________________ 201_ г. __________________________

 (дата подачи заявления)          (подпись заявителя)

"____" ________________ 201_ г. __________________________

(дата регистрации заявления)     (подпись специалиста).