Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося вич-инфицированным

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 июля 2013 г. N 250 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями 3 июля 2013 г.)

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

                                                  паспортные данные)

                                          _______________________________

                                               (реквизиты документа,

                                             подтверждающего полномочия

                                          _______________________________

                                              представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

                      НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА,

                     ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное    пособие    на   ребенка-инвалида,   ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     - КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в сумме

________________________ руб., удерживаемые по __________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

которого производятся удержания)

     - НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Категория заявителя	Нужное отметить знаком "V"
Одинокий родитель, воспитывающий ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
Один из родителей, не работающий в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

     Прошу  перечислять ежемесячное пособие на ребенка-инвалида, ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, в: ______________________________________

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

   связи)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)