Приложение 1.

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 18 ноября 2013 г. N 1169

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                      защиты населения)

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

            МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

Проживающая (ий) по адресу: _____________________________________________

(указывается адрес фактического проживания)

Сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

(указываются на  основании   записи   в   паспорте   или   в   документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: ______ ______________

(указываются на основании документа, подтверждающего  регистрацию  (учет)

по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих

в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из  ______  человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                                         которого производятся удержания)

Прошу перечислить единовременное пособие в: ____________________________.

(номер счета и  отделения  кредитной  организации  или  индекс  отделения

                                                                   связи)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

(дата подачи заявления)         (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г. _________________________"

( дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)