Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 18 ноября 2013 г. N 1169

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                        защиты населения)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                                  данные,

                                    _____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                                 полномочия представителя

                                    _____________________________________

                                                           заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

              МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

Прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

Проживающей (ему) по адресу: ____________________________________________

(указывается адрес фактического проживания)

Сведения о регистрации заявителя по месту жительства:____________________

(указываются на  основании   записи   в   паспорте   или   в   документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Сведения о регистрации (учете) заявителя по месту пребывания: ___________

(указываются на основании документа, подтверждающего  регистрацию  (учет)

по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи,  состоящей  из ______ человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                                         которого производятся удержания)

Прошу перечислить единовременное пособие в: ____________________________.

(номер счета и отделения кредитной  организации  или   индекс   отделения

                                                                   связи)

"__" _______________ 201_ г. _________________________________

(дата подачи заявления)      (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 201_ г.   ________________________________"

( дата регистрации заявления)     (подпись специалиста)