Приложение 1. Заявление о выплате денежного вознаграждения за добычу волка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                    форма

____________________________________________  Начальнику Департамента

____________________________________________  по охране, контролю и

(Ф.И.О. лица, добывшего волков, полностью)    регулированию использования

____________________________________________  объектов животного мира

(дата рождения)                               Вологодской области

____________________________________________

____________________________________________

(индекс, адрес места регистрации)

Паспорт: серия ___________ N _______________

Выдан ______________________________________

Дата выдачи ________________________________

Контактный тел.:____________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас  произвести  выплату  денежного  вознаграждения  за  проведение

мероприятий по предотвращению распространения опасных зоонозных  инфекций

на территории области.

Животные - волки в количестве ____________ особей (самцы, самки, волчата)

_________________________________________________________________________

                   (указать пол добытых животных)

мною добыты "_____" _______________ 20____ года

в урочище _______________________________________________________________

______________________________________________ районе Вологодской области

_______________________________________________________________ способом.

Денежное вознаграждение прошу перечислить по следующим реквизитам:

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Кор/счет _________________________________ р/счет _______________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Я, ________________________________________,   даю   согласие   оператору

персональных данных Департаменту  по  охране,  контролю  и  регулированию

использования объектов животного мира Вологодской области,   находящемуся

по   адресу:   г. Вологда,   ул. Ленина,   д. 15,   на  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение,  передачу  по  запросу,

использование и проверку) указанных в заявлении моих персональных  данных

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" с целью получения вознаграждения  за  добытую  особь

волка.  Согласие  действует  с  момента  подачи  заявления  до  получения

вознаграждения   (отказа   в   получении  вознаграждения)  или  до  моего

письменного отзыва.

Даю согласие на хранение персональных данных в течение  5-ти  лет,  после

чего мои персональные данные уничтожаются. О  последствиях  моего  отказа

дать письменное согласие на обработку представленных персональных  данных

я предупрежден.

                                     ____________   _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

Дата "________" _________________ 20___ год

Заявление принято:

"____" _____________ 20 __ г. ____________ _________________ ____________

                               (подпись)       ( должность)  (расшифровка

                                                                 подписи)