Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 21 июня 2016 г.,
24 марта 2017 г.)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: __________________           от __________________

                                            в департамент здравоохранения

                                            Вологодской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о предоставлении лицензии

1.	Полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* юридического лица
3.	Фирменное наименование* юридического лица
4.	Организационно-правовая форма юридического лица
5.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
7.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2. 3.
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _________________ бланк: серия ___________ N _________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	выдан ___________________________ орган, выдавший документ дата выдачи _________________ бланк: серия ___________ N _________
12.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	код подразделения ___________ адрес налоговой инспекции ___________________________________
13.	Сведения об уплате государственной пошлины	платежное поручение (квитанция) N ____ дата платежа: ______________________ сумма перечисленных средств: ________ КПП плательщика ___________________ дата отметки банка о списании денежных средств ___________________________________
14.	Контактный телефон (факс)
15.	Адрес электронной почты
16.	Форма получения лицензии	___ * на бумажном носителе, лично; ___ * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ___ * в форме электронного документа

______________________________

* нужное указать

в лице __________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О.

          индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

           действовать от имени этого юридического лица, индивидуального

                                                        предпринимателя)

действующего на основании

_________________________________________________________________________

              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской    деятельности

(за   исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой  медицинскими

организациями и другими организациями,  входящими   в   частную   систему

здравоохранения, на территории инновационного   центра   "Сколково")   на

перечень работ (услуг) согласно приложению N 1 к заявлению.

Достоверность сведений, в представленных заявлении,   приложениях N 2, 3,

4, 5 к заявлению и прилагаемых документах, подтверждаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

______________________________________________            _______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица /

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

              М. П.