Приложение 4. Заявка на размещение заказа путем проведения открытого конкурса

"Приложение 4
к Порядку взаимодействия
уполномоченного органа по
формированию и размещению
муниципального заказа с
муниципальными заказчиками

                                                             СОГЛАСОВАНО:

                                                     Глава города Вологды

                                             ______________ А.С. Якуничев

                                             "_____"____________ 200__ г.

                                                             СОГЛАСОВАНО:

                                         Заместитель Главы города Вологды

                                                 по гуманитарной политике

                                              ____________  А.В. Курочкин

                                             "_____"____________ 200__ г.

                                                      (при необходимости)

                                    Заявка принята: "___"_______ 200__ г.

                                                 ______________/_________

                                                    должность    подпись

                                 Заявка

        на размещение заказа путем проведения открытого конкурса

     Прошу разместить заказ на _________________________________________.

                    (поставку товара, выполнение работ, оказание услуг)

1.	Наименование организации (заказчика)
	Адрес
	ИНН/КПП
	ОГРН
	Банковские реквизиты
	Адрес электронной почты
	Должность руководителя
	Фамилия, имя, отчество руководителя
	Телефон руководителя
2.	Должность ответственного лица
	Фамилия, имя, отчество ответственного лица
	Телефон ответственного лица

     3. Источник финансирования заказа: _________________________________

     4.  Предмет  муниципального   контракта   с   указанием   количества

поставляемого товара, объема выполняемых работ, оказываемых услуг:

N п/п	Наименование товара (работ, услуг)	Ед. изм.	Кол-во/объем	Цена с НДС (руб.)	Сумма (руб.)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

     5. Требования к:

     - качеству товара, работ, услуг: __________________________________.

     - техническим характеристикам товара, работ, услуг: _______________.

     - безопасности товаров, работ, услуг: _____________________________.

     - функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара:

________________________________________________________________________.

     - размерам, упаковке, отгрузке товара: ____________________________.

     - результатам работ: ______________________________________________.

     - сроку и (или)  объему  предоставления  гарантии  качества  товара,

работ, услуг, к обслуживанию товара, расходам на эксплуатацию товара (при

необходимости): ________________________________________________________.

     Иные показатели, связанные с определением соответствия поставляемого

товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям заказчика: ____

________________________________________________________________________.

     6. Необходимые место, условия и сроки  (периоды)  поставок  товаров,

выполнения работ, оказания услуг: ______________________________________.

     7. Форма, сроки и порядок оплаты товаров, работ, услуг: ___________.

     8. Начальная (максимальная) цена контракта (цена лота): ___________.

     9. Порядок формирования цены контракта (цены лота) (с учетом или без

учета расходов  на  перевозку,  страхование,  уплату  таможенных  пошлин,

налогов и других обязательных платежей): _______________________________.

     10. Срок подписания победителем в проведении конкурса муниципального

контракта со дня подписания протокола рассмотрения  и  оценки  заявок  на

участие в конкурсе: ____________________________________________________.

     11. Критерии оценки заявок на участие в конкурсе (в  соответствии  с

пунктом 4 статьи 28 Федерального закона от 21 июля 2005 года N  94-ФЗ  "О

размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание  услуг

для государственных и муниципальных нужд" (с последующими  изменениями  и

дополнениями) (далее - Закон): _________________________________________.

     12. Порядок оценки и сопоставления заявок на участие в  конкурсе  (с

указанием критериев оценки, их значимости, механизма оценки и т.п.): ____

________________________________________________________________________.

     13.  Сведения  о  возможности  заказчика  изменить   предусмотренные

контрактом количество товаров, объем работ, оказание услуг в соответствии

с частью 6 статью 9 Закона: ____________________________________________.

     14.  Сведения   о   возможности   заказчика   увеличить   количество

поставляемого товара при заключении контракта в соответствии с частью 6.5

статьи 9 Закона: _______________________________________________________.

     15.  Преимущества,   предоставляемые   осуществляющим   производство

товаров, выполнение работ,  оказание  услуг  учреждениям  и  предприятиям

уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов: ________.

     16. Необходимость  установления  обеспечения  заявок  на  участие  в

конкурсе, размер обеспечения, срок и порядок внесения денежных средств  в

качестве обеспечения, реквизиты счета для перечисления денежных средств в

качестве обеспечения: __________________________________________________.

     17. Необходимость установления обеспечения исполнения муниципального

контракта, размер обеспечения, срок и порядок его предоставления: ______.

     18. Предложения по кандидатурам дополнительного  состава  конкурсной

комиссии от заказчика: _________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, должность, номер контактного телефона)

     Приложения к настоящей заявке на листах:

     1. Обязательство на ______________ листах;

     2. Проект муниципального контракта (в случае проведения конкурса  по

нескольким  лотам  -  проект  контракта  в  отношении  каждого  лота)  на

__________ листах;

     3. т.д.

     Дата _____________________

           (число, месяц, год)

     Руководитель организации:

     Должность, подпись, печать"