Приложение 5. Заявка на размещение заказа путем проведения запроса котировок

"Приложение 5
к Порядку взаимодействия
уполномоченного органа по
формированию и размещению
муниципального заказа с
муниципальными заказчиками

                                                             СОГЛАСОВАНО:

                                                     Глава города Вологды

                                             ______________ А.С. Якуничев

                                             "_____"____________ 200__ г.

                                                             СОГЛАСОВАНО:

                                         Заместитель Главы города Вологды

                                                 по гуманитарной политике

                                              ____________  А.В. Курочкин

                                             "_____"____________ 200__ г.

                                                      (при необходимости)

                                    Заявка принята: "___"_______ 200__ г.

                                                 ______________/_________

                                                    должность    подпись

     Заявка на размещение заказа путем проведения запроса котировок

     Прошу разместить заказ на  _________________________________________

                      (поставку товара, выполнение работ, оказание услуг)

1.	Наименование организации (заказчика)
	Адрес
	ИНН/КПП
	ОГРН
	Банковские реквизиты
	Адрес электронной почты
	Должность руководителя
	Фамилия, имя, отчество руководителя
	Телефон руководителя
2.	Должность ответственного лица
	Фамилия, имя, отчество ответственного лица
	Телефон ответственного лица

     3. Источник финансирования заказа: _________________________________

     4.  Предмет  муниципального   контракта   с   указанием   количества

поставляемого товара, объема выполняемых работ, оказываемых услуг:

N п/п	Наименование товара (работ, услуг)	Ед. изм.	Кол-во/объ- ем	Цена с НДС (руб.)	Сумма (руб.)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

     5. Требования к:

     - качеству товара, работ, услуг: __________________________________.

     - техническим характеристикам товара, работ, услуг: _______________.

     - безопасности товаров, работ, услуг: _____________________________.

     - функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара:

     - размерам, упаковке, отгрузке товара: ____________________________.

     - результатам работ: ______________________________________________.

     - сроку и (или)  объему  предоставления  гарантии  качества  товара,

работ, услуг, к обслуживанию товара, расходам на эксплуатацию товара (при

необходимости): ________________________________________________________.

     Иные показатели, связанные с определением соответствия поставляемого

товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям заказчика: ____

________________________________________________________________________.

     6. Необходимые место доставки поставляемых товаров,