Приложение 4.1. Заявка на размещение заказа путем проведения открытого аукциона

"Приложение 4.1
к Порядку взаимодействия
уполномоченного органа по
формированию и размещению
муниципального заказа с
муниципальными заказчиками

                                                             СОГЛАСОВАНО:

                                                     Глава города Вологды

                                             ______________ А.С. Якуничев

                                             "_____"____________ 200__ г.

                                                             СОГЛАСОВАНО:

                                         Заместитель Главы города Вологды

                                                 по гуманитарной политике

                                              ____________  А.В. Курочкин

                                             "_____"____________ 200__ г.

                                                      (при необходимости)

                                    Заявка принята: "___"_______ 200__ г.

                                                 ______________/_________

                                                    должность    подпись

                                 Заявка

        на размещение заказа путем проведения открытого аукциона

     Прошу разместить заказ на __________________________________________

                      (поставку товара, выполнение работ, оказание услуг)

1.	Наименование организации (заказчика)
	Адрес
	ИНН/КПП
	ОГРН
	Банковские реквизиты
	Адрес электронной почты
	Должность руководителя
	Фамилия, имя, отчество руководителя
	Телефон руководителя
2.	Должность ответственного лица
	Фамилия, имя, отчество ответственного лица
	Телефон ответственного лица

     3. Источник финансирования заказа: ________________________________

     4.  Предмет  муниципального   контракта   с   указанием   количества

поставляемого товара, объема выполняемых работ, оказываемых услуг:

N п/п	Наименование товара (работ, услуг)	Ед. изм.	Кол-во/ объем	Цена с НДС (руб.)	Сумма (руб.)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

     5. Требования к:

     - качеству товара, работ, услуг: __________________________________.

     - техническим характеристикам товара, работ, услуг: _______________.

     - безопасности товаров, работ, услуг: _____________________________.

     - функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара:

________________________________________________________________________.

     - размерам, упаковке, отгрузке товара: ____________________________.

     - результатам работ: ______________________________________________.

     - сроку и (или)  объему  предоставления  гарантии  качества  товара,

работ, услуг, к обслуживанию товара, расходам на эксплуатацию товара (при

необходимости): ________________________________________________________.

     Иные показатели, связанные с определением соответствия поставляемого

товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям заказчика: ____

________________________________________________________________________.

     6.   Необходимость   установления    требования    о    соответствии

поставляемого товара изображению товара, на поставку которого размещается

заказ, в трехмерном измерении: _________________________________________.

     7.  Место,  даты  начала  и  окончания,  порядок  и   график осмотра

участниками размещения заказа образца  или  макета  товара,  на  поставку

которого размещается заказ (в случае, если макет  или  образец  не  может

быть приложен к настоящей заявке): _____________________________________.

     8. Необходимые место, условия и сроки  (периоды)  поставок  товаров,

выполнения работ, оказания услуг: ______________________________________.

     9. Форма, сроки и порядок оплаты товаров, работ, услуг: ___________.

     10. Начальная (максимальная) цена контракта (цена лота): __________.

     11. Порядок формирования цены контракта (цены лота)  (с  учетом  или

без учета расходов на перевозку, страхование, уплату  таможенных  пошлин,

налогов и других обязательных платежей): _______________________________.

     12. Срок подписания победителем в проведении аукциона муниципального

контракта со дня подписания протокола рассмотрения  и  оценки  конкурсных

заявок: ________________________________________________________________.

     13.   Сведения   о   возможности   заказчика   изменить   количество

поставляемых по контракту товаров в соответствии  с  частью  6   статьи 9

Федерального закона от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ "О размещении заказов на

поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных  и

муниципальных нужд" (с последующими изменениями и дополнениями) (далее  -

Закон): ________________________________________________________________.

     14.  Сведения   о   возможности   заказчика   увеличить   количество

поставляемого товара при заключении контракта в соответствии с частью 6.5

статьи 9 Закона: _______________________________________________________.

     15.  Преимущества,   предоставляемые   осуществляющим   производство

товаров, выполнение работ,  оказание  услуг  учреждениям  и  предприятиям

уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов: _________

________________________________________________________________________.

     16. Необходимость  установления  обеспечения  заявки  на   участие в

аукционе,  срок  и  порядок  внесения   денежных   средств     в качестве

обеспечения, реквизиты счета для перечисления денежных средств: _________

________________________________________________________________________.

     17. Необходимость установления обеспечения исполнения муниципального

контракта, размер обеспечения, срок и порядок предоставления обеспечения:

_________________________________________________________________________

     18. Предложения по кандидатурам дополнительного  состава  аукционной

комиссии от заказчика: _________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, должность, номер контактного телефона)

     Приложения к настоящей заявке на листах:

     1. Обязательство на __________ листах.

     2. Проект муниципального контракта (в случае проведения аукциона  по

нескольким лотам - проект контракта в отношении каждого лота) на листах.

     3. т.д.

     Дата ___________________

         (число, месяц, год)

     Руководитель организации:

     Должность, подпись, печать"