Приложение 3. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 507 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 3 июля 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                           полномочия представителя

                                     ____________________________________

                                                  заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                         ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае обращения за назначением дополнительного

                 единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

дополнительное  единовременное   пособие   при   рождении   (усыновлении,

удочерении) _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______________ человек,

за шесть  месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего заявления,

составил: __________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

руб. __ коп., удерживаемые по __________________________________________.

                             (основание для удержания алиментов, фамилия,

                                 имя, отчество лица, в пользу которого

                                        производятся удержания)

     Прошу   перечислить    дополнительное   единовременное   пособие  в:

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                            или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г.          _________________________________

  (дата подачи заявления)               (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г.          _________________________________

(дата регистрации заявления)                   (подпись специалиста)