Приложение 2. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                           В ____________________________

                                           ______________________________

                                           наименование органа социальной

                                                  защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                        ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. ______________________ дом. ______________________________

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  назначить  мне   дополнительное  единовременное  пособие  при

рождении    (усыновлении,  удочерении)  второго   (третьего)     ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1
2

     Прошу  перечислить  причитающееся  мне дополнительное единовременное

пособие в:

_________________________________________________________________________

 номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

     Даю согласие операторам персональных данных: _______________________

________________________________________________________________________,

      наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

        наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту   труда   и   социального   развития  Вологодской   области,

расположенному   по   адресу:   г. Вологда,  ул. Благовещенская,    д. 9,

на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка

(детей)  в  целях  предоставления  пособия,   указанного   в   заявлении,

в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные  в  заявлении   и  представленных  документах.

     Действия  с  персональными  данными  включают   в   себя:  обработку

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование, распространение, обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств  вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201___ г. _______________________

                                  подпись заявителя

"____" _____________ 201___ г. _______________________

 дата регистрации заявления      подпись специалиста