Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 18 ноября 2013 г. N 1170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                                (наименование органа

                                            социальной защиты населения)

                                     ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         О назначении и выплате единовременного пособия ОТЦАМ,

                       воспитывающим пять и более детей

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

(указываются   на   основании   записи   в   паспорте  или  в  документе,

подтверждающем регистрацию по месту ____________________________________,

жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

(заполняется в случае обращения за назначением единовременного пособия по

месту пребывания)

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие отцам в связи  с  воспитанием  без

матери ________________________ детей более 1 года:

      (указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу перечислить единовременное пособие отцам, воспитывающим пять и

более детей, в: ________________________________________________________.

                    (номер счета и отделения кредитной организации

                                или индекс отделения связи)

"__" ________________ 201_ г. ________________________

(дата подачи заявления)           (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. ________________________

(дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)"