Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 18 ноября 2013 г. N 1170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                             (наименование органа

                                           социальной защиты населения)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                            полномочия представителя

                                    _____________________________________

                                                    заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          О назначении и выплате единовременного пособия ОТЦАМ,

                       воспитывающим пять и более детей

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

проживающему по адресу: ________________________________________________,

                         (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

(указываются на основании записи в паспорте или в документе,

подтверждающем регистрацию по месту ____________________________________,

                                               жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

   (заполняется в случае обращения за назначением единовременного пособия

                                по месту пребывания)

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное  пособие  отцам   в   связи   с  воспитанием  без   матери

__________________________ детей более 1 года:

(указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу перечислить единовременное пособие отцам, воспитывающим пять и

более детей, в: ________________________________________________________.

                    (номер счета и отделения кредитной организации

                                или индекс отделения связи)

"__" _______________ 201_ г. ________________________________

(дата подачи заявления)     (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 201_ г. _________________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)"