Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 9 декабря 2013 г. N 1244

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                   В _____________________________

                   _______________________________

                   (наименование органа социальной

                         защиты населения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

               ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ.

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае обращения за назначением ежемесячного пособия по

                           месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие семьям, воспитывающим детей,  больных

целиакией, на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Прошу перечислять ежемесячное пособие семьям, воспитывающим детей,

больных целиакией, в: ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

Об   обязанности  в  5-дневный  срок  извещать  орган  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией, либо

об изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных,  номера  счета,

указанных в заявлении, мне разъяснено.

"__" ________________ 201_ г.   _____________________

   (дата подачи заявления)       (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.   _____________________

(дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)"