Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 9 декабря 2013 г. N 1244

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                     В _____________________________

                     _______________________________

                     (наименование органа социальной

                            защиты населения)

                    от _____________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

                             паспортные данные)

                    ________________________________

                 (реквизиты документа, подтверждающего

                    ________________________________

                   полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ,

                            БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ.

Прошу назначить ________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

 сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: ____________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае обращения за назначением ежемесячного пособия

                          по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие семьям, воспитывающим детей,  больных

целиакией, на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Прошу  перечислять   ежемесячное  пособие  семьям,  воспитывающим  детей,

больных целиакией, в: ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

"__" ________________ 201_ г.   _______________________________

   (дата подачи заявления)     (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.   _____________________

 (дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)"