Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 июля 2012 г. N 847 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению

(с изменениями от 6 июня, 15 ноября 2011 г., 24 июля 2012 г.)

Форма

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                        и жилищно-коммунального хозяйства

                                                                  области

                                       __________________________________

                                       от гражданина(ки) ________________

                                       _________________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       _________________________________,

                                       тел. _____________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить мою семью:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  состав  получателей  безвозмездной субсидии за счет средств областного

бюджета  на оплату части  стоимости жилья в случае рождения (усыновления)

ребенка в соответствии с постановлением Правительства области от ________

N ____ "_______________________________________________________________".

С  условиями   и  порядком   предоставления   безвозмездной   субсидии  в

соответствии с Положением ______________________________________________,

утвержденным постановлением Правительства области от ___________ N _____,

ознакомлен(а) и согласен(а) их соблюдать.

О принятых решениях прошу информировать меня по телефону ________________

или по адресу _______________________________________.

Настоящим    даю    свое    согласие    Департаменту    строительства   и

жилищно-коммунального  хозяйства   области,  расположенному   по  адресу:

г. Вологда,  ул. Герцена,  д. 27,  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных   данных,    включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение   (обновление,

изменение),   использование,   передачу   по   запросу,    обезличивание,

блокирование и уничтожение,  для предоставления безвозмездной субсидии за

счет средств областного бюджета  на оплату части стоимости жилья в случае

рождения (усыновления) ребенка.

Согласие  на  обработку персональных данных  действует до даты его отзыва

мною     путем     направления     в    Департамент    строительства    и

жилищно-коммунального   хозяйства   области   письменного   сообщения  об

указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

     ____________        ___________________________         ____________

       (дата)               (фамилия, имя, отчество)          (подпись)