Приложение 1. Заявление о предоставлении грантовой поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               Заявление

                 о предоставлении грантовой поддержки

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование Заявителя)

Прошу предоставить грантовую поддержку в размере _____ рублей на условиях

долевого финансирования целевых расходов в целях компенсации затрат:

связанных с государственной регистрацией, _______________ руб. ____ коп.;

связанных с началом предпринимательской деятельности, ____ руб. ___ коп.;

по передаче прав на франшизу (паушальный взнос) ________ руб. _____ коп.;

на   приобретение  оборудования   при  заключении  договора  коммерческой

концессии ___________________________________________ руб. _________ коп.

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                                       (наименование заявителя)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства:

1) среднесписочная численность работников за  предшествующий  календарный

год _____________ чел.;

2) размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без  учета  налога

на    добавленную   стоимость    за    предшествующий    календарный  год

_________________ тыс. руб.;

не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

не соответствует условиям, указанным в частях 3  и  4  статьи  14  Закона

N 209-ФЗ.

Ф.И.О.(руководителя, индивидуального предпринимателя), контактный телефон, факс

Адрес действующего исполнительного органа юридического лица (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Электронный адрес (E-mail)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

кор. счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРН, ОГРНИП), наименование выдавшего органа

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

N лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется Заявителем при  наличии  лицензии  на  право  осуществления

лицензируемых видов деятельности.

Учредитель(и) (индивидуальный предприниматель):

до  начала   ведения   предпринимательской  деятельности  имел(и)  статус

безработного ___________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., с какого времени являлся безработным, орган,

                  в котором состоял на учете в качестве безработного)

находился(-лись) под угрозой увольнения (установление неполного  рабочего

времени более трех  месяцев,  временная  приостановка  работ  более  трех

месяцев,    предоставление   отпуска  без  сохранения  заработной  платы,

проведение мероприятий по высвобождению работников) ____________________;

                               (нет/да, Ф.И.О., наименование предприятия,

                                        его юридический адрес)

до   начала   ведения   предпринимательской  деятельности  являлся(-лись)

работником(-ами) градообразующего предприятия ___________________________

________________________________________________________________________;

    (нет/да, Ф.И.О, наименование предприятия, его юридический адрес)

до начала   ведения   предпринимательской   деятельности   являлся(-лись)

военнослужащим(-ими), уволенным(-и)  в  запас  в   связи   с  сокращением

Вооруженных Сил Российской Федерации ___________________________________;

                                     (нет/да, реквизиты военного билета)

Прошу уведомить о принятом решении по ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Опись прилагаемых документов на __________ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя

(индивидуального предпринимателя) ________________

"___" __________ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

                 Дата регистрации заявления _____________________________

                 Номер регистрации заявления ____________________________

                                             ____________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)