Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 12 ноября 2012 г. N 1337 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
(с изменениями от 27 декабря 2011 г., 12 ноября 2012 г.)

Образец

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

                        _________________________________________________

                        (реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        _________________________________________________

                                  представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Прошу назначить ________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

- КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи настоящего  заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу  исключить  из   общей  суммы   дохода  семьи   алименты  в   сумме

________________________ руб., удерживаемые по __________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                  которого производятся удержания)

- НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Категория заявителя	Нужное отметить знаком "V"
Одинокий родитель, воспитывающий ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
Один из родителей, не работающий в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка в повышенном размере:

а) дополнительно представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) сообщаю следующие сведения:

перечень сведений	сведения
на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву
территориальный отдел военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу по призыву (после окончания военной службы)
на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов по причине неисполнения решения суда о взыскании алиментов, в случае проживания должника в иностранном государстве
субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу
территориальное отделение Министерства юстиции Российской Федерации, которым направлено ходатайство об исполнении решения суда и дата его направления
на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов по причине нахождения должника в розыске органами внутренних дел
отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника
территориальный отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов
на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов по причине нахождения должника в розыске отделом судебных приставов, в связи с уклонением от уплаты алиментов
территориальный отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в: _____________________

________________________________________________________________________.

(номер  счета  и  отделения  кредитной  организации  или индекс отделения

                              связи)

"__" ________________ 201_ г. ___________________________________________

(дата подачи заявления)                    (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. ___________________________________________

(дата регистрации заявления)              (подпись специалиста)