Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе предложений (проектов) средств массовой информации об информационном обеспечении по вопросам, представляющим общественный интерес

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 29 апреля 2013 г. N 473 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению

(с изменениями от 29 апреля 2013 г.)

Форма

                                                  в автономное учреждение

                                              Вологодской области в сфере

                                              средств массовой информации

                                                   "Вологодский областной

                                                    информационный центр"

                                ЗАЯВКА

   на участие в конкурсе предложений (проектов) средств массовой

       информации об информационном обеспечении по вопросам,

              представляющим общественный интерес

1.   Приоритетное направление

     информационного обеспечения: _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (указать наименование в соответствии с

                                           утвержденным перечнем)

2.   Название проекта средства    "______________________________________

     массовой информации          ______________________________________"

                                       (указать название

                                (определяется заявителем самостоятельно))

3.1. Наименование    (с    указанием     организационно-правовой формы) ,

     в том числе:

3.   Сведения об организации-заявителе:

     полное наименование:         _______________________________________

                                  "_____________________________________"

     сокращенное наименование:    _______________________________________

                                  "_____________________________________"

3.2. Адрес, в том числе:

               юридический адрес: _______________________________________

                                  _______________________________________

                  почтовый адрес: _______________________________________

                                  _______________________________________

3.3. Контактные данные:

                         телефон: _______________________________________

                            факс: _______________________________________

        адрес  электронной почты: _______________________________________

     адрес сайта в сети Интернет: _______________________________________

3.4. Сведения о государственной   ОГРН __________________________________

     регистрации и постановке на  ИНН ___________________________________

     учет в налоговом органе      КПП ___________________________________

3.5. Банковские реквизиты:

                расчетный счет N: _______________________________________

              наименование банка: _______________________________________

          корреспондентский счет: _______________________________________

                             БИК: _______________________________________

3.6. Сведения о руководителе:

                       должность: _______________________________________

                 ФИО (полностью): _______________________________________

         документ, подтверждающий _______________________________________

                       полномочия _______________________________________

               (вид и реквизиты): _______________________________________

              контактный телефон: _______________________________________

3.7.   Главный бухгалтер:

                 ФИО (полностью): _______________________________________

              контактный телефон: _______________________________________

4.   Сведения о проекте средства массовой информации, в том числе:

4.1. Руководитель проекта СМИ:

                       должность: _______________________________________

                 ФИО (полностью): _______________________________________

              контактный телефон: _______________________________________

         адрес электронной почты: _______________________________________

4.2. Продолжительность проекта:   _______________________________________

                            (сроки начала и окончания реализации проекта,

                                          дата, месяц, год)

4.3. Бюджет проекта, в том числе: __________________________________ руб.

     запрашиваемый объем          __________________________________ руб.

     финансирования за счет средств

     областного бюджета:

     объем собственного           __________________________________ руб.

     финансирования проекта:

5.   Сведения о ранее             1. ____________________________________

     реализованных проектах       _______________________________________

     средств массовой информации  2. ____________________________________

    (наименование, год реализации, ______________________________________

     объем полученной             3. ____________________________________

     финансовой поддержки из      _______________________________________

     областного бюджета)

     Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений.

Руководитель организации

(должность)

                              _________________  ________________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

              М.П.

_________________________________________________________________________

Заполняется организатором конкурса

Заявка зарегистрирована:

"____" ____________________ 20___ г.             Вх. N __________________

Ответственное лицо:

______________________   __________________    __________________________

    (должность)               (подпись)           (расшифровка подписи)