Приложение 4. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении денежных компенсаций на оплату

             жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                гражданам, пострадавшим от воздействия

                радиации, отдельным категориям граждан

                 из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                 несовершеннолетним узникам концлагерей

Я,_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. __________________, дом. _________________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить _________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                       (ненужное зачеркнуть)

_______________________ является получателем ежемесячной денежной выплаты

    (фамилия, имя,

   отчество заявителя)

по федеральному закону (закону области)__________________________________

                                           (указать категорию льготника)

_________________________________________________________________________

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________;

2) банк _________________________________________________________________

                    (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

"___" _______________ 20__ г.             ______________________

                                            (подпись заявителя)

"___" _______________ 20__ г. N _____     ______________________

 (дата и номер регистрации заявления)     (подпись специалиста)