Приложение 2. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении денежных компенсаций на оплату

            жилого помещения и (или) коммунальных услуг

               гражданам, пострадавшим от воздействия

               радиации, отдельным категориям граждан

                из числа ветеранов, инвалидам, детям,

               являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

               несовершеннолетним узникам концлагерей

Я,_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. __________________, дом. _________________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне:

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                    (ненужное зачеркнуть)

Являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты по  федеральному  закону

(закону области) _______________________________________________________.

                                (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________;

2) банк _________________________________________________________________

               (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств,  влекущих

прекращение предоставления  денежной  компенсации  (выезд  на  постоянное

место жительства за пределы области;  переход  на  получение  аналогичных

выплат   по   другим  основаниям;  утрата  права  на  получение  денежной

компенсации),  письменно  сообщить   уполномоченному   органу   о   таких

обстоятельствах.

"___" _______________ 20__ г.              ______________________

                                            (подпись заявителя)

"___" _______________ 20__ г. N ____       ______________________

  (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)