Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (адрес места жительства)

паспорт ______________________, выданный ________________________________

                                               (номер) (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу:

г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных ________________ (дается заявителем - если за предоставлением компенсации обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным (и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (подопечного) _______________________ (дается заявителем, если за предоставлением компенсации обращается законный представитель)

в целях предоставления денежных компенсаций на оплату жилого помещения  и

(или) коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется компенсация)

_________________________________________________________________________

     Персональные данные, в отношении которых  дается настоящее согласие,

включают данные,    указанные    в   настоящем   согласии,   заявлении  и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

     Действия с персональными данными включают в  себя  обработку  (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,  доступ),   обезличивание,     блокирование,    удаление,

уничтожение).

     Обработка персональных данных: автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента его подачи до моего письменного  отзыва

данного согласия.

     Уполномочиваю ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя

                                            заявителя)

на   передачу  настоящего  согласия  на  обработку  персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

__________ _____________

    (дата) (подпись)