Приложение 2. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                      ___________________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении денежных компенсаций

             на оплату жилого помещения и коммунальных

                  услуг отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Телефоны: раб. __________________________, дом. _________________________

     Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне:

     1) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                                (ненужное зачеркнуть)

     Являюсь получателем ежемесячной  денежной  выплаты  по  федеральному

закону (закону области) _________________________________________________

                                       (указать категорию льготника)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию почтовой связи _____________________________________;

     2) банк ___________________________________________________________.

                      (указать наименование кредитной организации)

     счет N ____________________________________________________________.

     Обязуюсь в течение 14  дней  с  момента  наступления  обстоятельств,

влекущих   прекращение  предоставления  денежной  компенсации  (выезд  на

постоянное место жительства за  пределы  области;  переход  на  получение

аналогичных выплат  по  другим  основаниям;  утрата  права  на  получение

денежной компенсации), письменно сообщить уполномоченному органу о  таких

обстоятельствах.

"__" __________ 20__ г. _____________________

                         (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N ___________ _____________________

(дата и номер регистрации заявления)  (подпись специалиста)