Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт __________________________, выданный ____________________________

               (номер)                               (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                                    (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу:

г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных - (дается заявителем - если за предоставлением к награждению медалью "Медаль материнства" обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным (и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в  целях  представления  к  награждению  медалью  "Медаль материнства"  в

соответствии с действующим законодательством

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., паспортные данные лица, представленного к награждению медалью

                                 "Медаль материнства")

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении  и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

     Действия с персональными данными включают в  себя  обработку  (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение).

     Обработка персональных данных: автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента его подачи до моего письменного  отзыва

данного согласия.

     Уполномочиваю ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя

                                            заявителя)

на   передачу   настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

___________ _________________

  (дата)          (подпись)