Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту

                                    Руководителю уполномоченного органа в

                                    сфере социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                               (города, района)

                                  от ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                  полномочия)

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства" ____________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающей по адресу __________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом ____________________________

в соответствии с законом  области  от  6  декабря  2007  года  N  1528-ОЗ

"Об учреждении  государственной  награды  Вологодской  области  -  медали

"Медаль материнства" прошу  представить  к  награждению  медалью  "Медаль

материнства" ____ степени за рождение и воспитание ____ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
...

"__" ___________ 201_ г. _______________________

                         (подпись представителя)

"__" ___________ 201_ г. _______________________

                           (подпись специалиста)