Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                   защиты населения)

                                         ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

в соответствии с законом  области  от  6  декабря  2007  года  N  1528-ОЗ

"Об учреждении  государственной  награды  Вологодской  области  -  медали

"Медаль материнства" прошу  представить  к  награждению  медалью  "Медаль

материнства" _____ степени за рождение и воспитание _____ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
...

"__" ________________ 201_ г. _____________________

                                (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)