Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

Образец

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                                  защиты населения)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ 

                  НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

Сообщаю, что общий доход семьи,  состоящей  из ______ человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,  составил

_____________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить    из  общей   суммы   дохода   семьи  алименты  в  сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

________________________________________________________________________.

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                 в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: _______________________

________________________________________________________________________.

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                             отделения связи)

Об  обязанности   в  5-дневный  срок  извещать  орган  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячной денежной выплаты, либо об изменении фамилии, имени, отчества,

паспортных данных, номера счета, указанных в заявлении, мне разъяснено.

"__" _______________ 201_ г.    _______________________

  (дата подачи заявления)         (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.    _______________________

 (дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)