Приложение 3. Протокол согласования цен на лекарственные средства, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

Приложение 3
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 29 марта 2010 г. N 336

Форма

Протокол согласования цен на лекарственные средства, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

_______________________________

          (поставщик)

_______________________________

          (покупатель)

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Серия	Страна и организация- производитель	Фактическая отпускная цена производителя за единицу продукции (без НДС), рублей	Оптовая надбавка		Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли за единицу продукции (без НДС), рублей	Розничная надбавка		Розничная цена за единицу продукции (без НДС), рублей	Розничная цена за единицу продукции (с НДС), рублей	Сумма (с НДС), рублей
					%	сумма, (рублей)		%	сумма, (рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

________________________ ___________ ________________________ ___________

(подпись уполномоченного   (ф.и.о.)  (подпись уполномоченного   (ф.и.о.)

    лица поставщика)                     лица покупателя)

"___" __________ 20__ г. "___" __________ 20__ г.

         (дата)                   (дата)

МП                       МП