Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа социальной защиты

                                                населения)

                                  от

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя

                                        (представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                           (паспортные данные)

                                  _______________________________________

                                                 (адрес)

                                  _______________________________________

                                  (* реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                    полномочия представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оплатить стоимость  проезда  на  междугородном  транспорте  ребенку

(детям) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

до ______________________________________________________________________

   (наименование организации отдыха детей и их оздоровления, дата заезда)

и обратно _________________ в связи с тем, что __________________________

            (дата выезда)

_________________________________________________________________________

(краткое описание трудной жизненной ситуации, в которой находится ребенок

                              (дети))

"____" ___________ 20___ г. ____________________________

дата подачи заявки              (подпись заявителя,

                              представителя заявителя)

"____" ___________ 20___ г. ____________________________

дата подачи заявки             (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".