Приложение 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Административному регламенту

                                    _____________________________________

                                          (наименование органа,

                                    _____________________________________

                                          наименование должности,

                                    _____________________________________

                                       инициалы и фамилия руководителя)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                           (должность заявителя)

                                    Домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    Данные паспорта _____________________

                               Заявление

В соответствии с законом области от 5 июля 1996 года  N 87-ОЗ  "О  пенсии

за выслугу лет лицам, замещавшим  государственные  должности  Вологодской

области  и  должности   государственной  гражданской  службы  Вологодской

области" (с последующими изменениями и дополнениями) прошу  приостановить

(возобновить) мне пенсию за выслугу лет на основании ____________________

________________________________________________________________________.

(решение   государственного  органа,  органа  местного  самоуправления  о

замещении    (освобождении   от   замещения)   должности,   указанной   в

части первой статьи 13 закона области; решение соответствующего  органа о

назначении (прекращении выплаты) пенсии за выслугу лет, доплаты или  иной

постоянной    социальной     выплаты     в   соответствии  с  федеральным

законодательством, законодательством  области,  законодательством   иного

субъекта  Российской   Федерации  или  муниципальными  правовыми  актами;

приговор суда о назначении наказания в виде лишения свободы  (справка  об

освобождении из мест лишения свободы)

К заявлению прилагаю: __________________________________________________.

                       (копия решения государственного органа, органа

                       местного самоуправления о замещении

                       (освобождении от замещения) должности, указанной

                       в части первой статьи 13 закона области; копия

                       решения соответствующего органа о назначении

                       (прекращении выплаты) пенсии за выслугу лет,

                       доплаты или иной постоянной социальной выплаты в

                       соответствии с федеральным законодательством,

                       законодательством области, законодательством

                       иного субъекта Российской Федерации или

                       муниципальными правовыми актами; копия приговора

                       суда о назначении наказания в виде лишения

                       свободы (справки об освобождении из мест лишения

                       свободы)

"__" ____________ 20__ года                  __________________ (подпись)