Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту

                                    _____________________________________

                                           (наименование органа,

                                    _____________________________________

                                          наименование должности,

                                    _____________________________________

                                      инициалы и фамилия руководителя)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (должность заявителя)

                                    Домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                              Заявление

В соответствии с законом области от 5 июля 1996 года  N 87-ОЗ  "О  пенсии

за выслугу лет лицам, замещавшим  государственные  должности  Вологодской

области  и   должности  государственной  гражданской  службы  Вологодской

области" (с последующими изменениями)  прошу  установить  мне  пенсию  за

выслугу лет  к  назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или) Федеральным  законом  "О

государственном   пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации"  или

Законом   Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в   Российской

Федерации",  а   также   Законом   Российской   Федерации  "О  пенсионном

обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах  внутренних

дел, Государственной  противопожарной  службе,  органах  по  контролю  за

оборотом наркотических средств  и  психотропных  веществ,  учреждениях  и

органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" (нужное подчеркнуть)

пенсии

________________________________________________________________________.

                             (вид пенсии)

Пенсию получаю в ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (наименование органа, выплачивающего пенсию)

Выплату пенсии за выслугу лет прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь в пятидневный срок  известить  орган,  выплачивающий  пенсию  за

выслугу лет, о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера

пенсии за выслугу лет (изменении размера пенсии) или  приостановление  ее

выплаты, а также о перемене места жительства.

"__" __________ 20__ года                        ______________ (подпись)