Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 июня 2012 г. N 316 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 21 июня 2012 г. N 316)

                                                                  Образец

В _______________________________________________________________________

                 (орган социальной защиты населения)

от _____________________________________________________________________,

                          (ф.и.о. заявителя)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                            Заявление

Прошу начислить и выплатить компенсацию  в  соответствии  со  статьей  15

Закона   Российской   Федерации   "О  реабилитации   жертв   политических

репрессий".

Банковские   реквизиты  (указываются  при  желании  получить  компенсацию

путем перевода ее суммы на счет в банке  или  другом  финансово-кредитном

учреждении.   При  переводе  суммы  компенсации  за  пределы   Российской

Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке):

название, адрес и код банка _____________________________________________

банк-корреспондент этого банка (если есть) ______________________________

номер личного счета _____________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю    согласие    оператору       персональных     данных - Департаменту

социальной защиты населения Вологодской области (органу социальной защиты

населения) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (наименование оператора)

находящемуся по адресу: _________________________________________________

__________________________, на обработку моих персональных данных в целях

предоставления денежной компенсации за конфискованное, изъятое и вышедшее

иным путем из владения в связи с политическими  репрессиями  имущество  в

соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,  изменение),

использование, распространение (в том     числе    передача в Департамент

социальной  защиты  населения  Вологодской    области),    обезличивание,

блокирование, уничтожение.

Обработка  персональных   данных:  автоматизированная  с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  подачи  настоящего  заявления  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

Дата _______________ Подпись ____________