Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 июня 2012 г. N 289 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2012 г.)

                        Кому:  начальнику  Департамент  социальной защиты

                        населения Вологодской области

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество начальника департамента)

                        от: _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        Паспорт _______________N ________________________

                                   (серия)

                        ____________________ ____________________________

                            (кем выдан)                (дата выдачи)

                        _________________________________________________

                                        (дата рождения)

                        Домашний адрес: _________________________________

                        Телефон: ________________________________________

Заявление

В соответствии с  законом области от  19 декабря  2003 года  N 978-ОЗ  "О

доплате к пенсии лицам, замещавшим  должности глав  администраций районов

области, городов Вологды и Череповца"  (с последующими изменениями) прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

Федеральными   законами "О  трудовых пенсиях в  Российской  Федерации"  и

(или)"О государственном  пенсионном обеспечении  в Российской  Федерации"

или   Законом   Российской  Федерации  "О  пенсионном  обеспечении   лиц,

проходивших военную  службу в  органах  внутренних  дел,  Государственной

противопожарной службе,  органах по  контролю за  оборотом  наркотических

средств  и  психотропных   веществ,  учреждениях  и   органах   уголовно-

исполнительной системы, и их семей"

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                   (вид пенсии)

Пенсию получаю в ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа, выплачивающего пенсию)

Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию

на мой счет N _____________________________________________ (20 цифр)

в кредитной организации _________________________________________________

При  поступлении  на  работу,  изменении размера пенсии  в индивидуальном

порядке, переезде за пределы  Вологодской  области  на  постоянное  место

жительства, установлении доплаты к пенсии либо иной постоянной социальной

выплаты,   предусмотренной   федеральным,   областным  законодательством,

нормативными  актами  органов   местного   самоуправления   муниципальных

образований  области,  назначении  пенсии  по  иным  федеральным законам,

кроме законов  "О   трудовых   пенсиях    в    Российской      Федерации"

"О государственном пенсионном обеспечении  в  Российской  Федерации"  или

Закона  Российской  Федерации "О  пенсионном  обеспечении  ,  проходивших

военную   службу,  службу  в  органах  внутренних  дел,   Государственной

противопожарной службе,  органах по контролю  за  оборотом  наркотических

средств   и  психотропных   веществ,   учреждениях  и  органах  уголовно-

исполнительной системы, и  их семей",  или  нахождении в  местах  лишения

свободы  по  приговору  суда    обязуюсь    сообщить  об   этом   органу,

выплачивающему       ежемесячную   доплату          к             пенсии.

"_____" ______________ 200_ года                   ______________________

                                                     (подпись)