Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к административному регламенту

                                                                  Образец

                                      В Министерство Российской Федерации

                                         по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                        последствий стихийных бедствий

                                    СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих

персональных   данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации   учета   выдачи  удостоверения  единого  образца  гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                         (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                         документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие  ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне

(при наличии): __________________________________________________________

                        (серия и номер документа, кем и когда выдан,

                            полученная суммарная (накопленная)

                              эффективная доза облучения)

5. Документы   (их реквизиты),   являющиеся    основанием    для   выдачи

удостоверения единого  образца  гражданина,  подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: ___

_________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).

Настоящее заявление действует  на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

Отзыв  заявления   осуществляется   в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

__________________________                      "__" ___________ 20 __ г.

     (Ф.И.О.)

                                                 ________________________

                                                        (подпись)