Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения Вологодской области

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  заявление

о выдаче дубликата удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному

  воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. _____________________ дом. _______________________________

Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  выдать  мне  дубликат  удостоверения  подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Объяснение обстоятельств утраты (порчи) удостоверения: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место получения удостоверения и внесенных в реестр сведений _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел заполняется в случае не представления документа органа внутренних дел о том, что удостоверение не найдено, для получения документа по межведомственному запросу. Сообщаю, что я обращался с заявлением об утрате удостоверения в: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (указывается наименование и место нахождения органа внутренних дел)

"____" _____________ 20 ___ г.                    _______________________

                                                      подпись заявителя

"____" _____________ 20 ___ г.                     _______________________

 дата регистрации заявления                        подпись специалиста