Приложение 7. Заявление о выдаче дубликата удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения Вологодской области

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                    полномочия представителя заявителя)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному

  воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Прошу   выдать   дубликат   удостоверения   подвергшегося   радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне ____

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

Серия и номер утраченного удостоверения _________________________________

_________________________________________________________________________

кем и когда выдано ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

Объяснения обстоятельств утраты или порчи удостоверения

Раздел заполняется в случае не представления документа органа внутренних дел о том, что удостоверение не найдено, для получения документа по межведомственному запросу Сообщаю, что с заявление об утрате удостоверения подано в: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (указывается наименование и место нахождения органа внутренних дел либо стола находок)

"__" ___________ 20 _ г.                   ______________________________

(дата подачи заявления)                             (подпись заявителя)

"__" ___________ 20 _ г.

(дата приема заявления)                   _______________________________

                             (подпись специалиста уполномоченного органа,

                                             многофункционального центра)