Приложение 6. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к административному регламенту

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения Вологодской области

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    выдать   удостоверение   (справку)   гражданина,   подвергшегося

воздействию радиации вследствие аварии в 1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча __________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

Раздел заполняется в случае не представления справки единого образца органа исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей по форме, приведенной в приложении N 1 к Положению, для получения справки единого образца по межведомственному запросу Сообщаю, что ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя) подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на территории (нужное подчеркнуть): Челябинской области, Свердловской области, Курганской области

"__" ___________ 201_ г.                   ______________________________

(дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г.

(дата приема заявления)                    ______________________________

                             (подпись специалиста уполномоченного органа,

                                             многофункционального центра)