Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к административному регламенту

                                                                  Образец

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                                    СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации обработку  и  использование  моих

персональных   данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с   целью

организации   учета    выдачи   удостоверения   гражданам,   подвергшимся

воздействию    радиации    вследствие    аварии    в    1957    году   на

производственном объединении "Маяк" и  сбросов  радиоактивных  отходов  в

реку Теча.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

4. Удостоверение   гражданина,   подвергшегося    воздействию    радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ________________

_________________________________________________________________________

            (серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документ    (его реквизиты),    являющийся   основанием   для   выдачи

удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию  радиации  вследствие

аварии в 1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).

Настоящее заявление действует на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

________________________               (Ф.И.О.) "__" ____________ 20__ г.

                                                 ________________________

                                                        (подпись)