Приложение 7. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к административному регламенту

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения Вологодской области

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать дубликат удостоверения (справки)  гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие аварии в 1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча __________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

Серия и номер утраченного удостоверения (справки) _______________________

_________________________________________________________________________

кем и когда выдано (а) _________________________________________________,

                Объяснения обстоятельств утраты или порчи

Раздел заполняется в случае не представления документа органа внутренних дел либо стола находок о том, что удостоверение (справка) не найдено(а), для получения документа по межведомственному запросу Сообщаю, что с заявление об утрате удостоверения (справки) подано в _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (указывается наименование и место нахождения органа внутренних дел либо стола находок)

"__" ___________ 201_ г.                   ______________________________

(дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г.

(дата приема заявления)                    ______________________________

                             (подпись специалиста уполномоченного органа,

                                             многофункционального центра)