Приложение. Отчет о результатах деятельности государственного учреждения и об использовании закрепленного за ним государственного имущества

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
составления и утверждения отчета
о результатах деятельности
государственного учреждения
и об использовании закрепленного
за ним государственного имущества

                                                                    Форма

                                          Утверждаю:

                                          _______________________________

                                             (руководитель учреждения)

                                          _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          "__" ___________ 20__ г.

                                  ОТЧЕТ

               о результатах деятельности государственного

               учреждения и об использовании закрепленного

              за ним государственного имущества за 20__ год

                _________________________________________

                (наименование государственного учреждения

                здравоохранения)

                _________________________________________

                (главный распорядитель средств областного

                бюджета, учредитель)

                 Раздел 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ

     1.1. Перечень видов деятельности учреждения:

     1.1.1. Основные виды деятельности:

     - ...

     1.1.2. Иные виды деятельности, не являющиеся основными:

     - ...

     1.2. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе:

Наименование услуг (работ)	Потребители указанных услуг (работ)
1.
2.
...

     1.3. Перечень    документов,   на   основании   которых   учреждение

осуществляет деятельность:

Наименование документа	Реквизиты документа (N и дата)	Срок действия документа
1.
2.
...

     1.4. Сведения о сотрудниках учреждения:

     1.4.1. Количество штатных единиц учреждения

Наименование должностей	Единица измерения	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Изменение, %	Причины, приведшие к изменению количества штатных единиц учреждения на конец отчетного периода
Всего, в том числе:	шт. ед.
1. врачей, в т.ч.:	шт. ед.
1.1. с высшей категорией	шт. ед.
1.2. с первой категорией	шт. ед.
1.3. со второй категорией	шт. ед.
1.4. без категории	шт. ед.
2. среднего медицинского персонала	шт. ед.
2.1. с высшей категорией	шт. ед.
2.2. с первой категорией	шт. ед.
2.3. со второй категорией	шт. ед.
2.4. без категории	шт. ед.
3. младшего медицинского персонала	шт. ед.
4. педагогического персонала	шт. ед.
5. рабочих	шт. ед.
6. служащих	шт. ед.
7. руководителей	шт. ед.

     1.4.2. Количество сотрудников учреждения

1. Количество сотрудников учреждения на начало отчетного года, человек
2. Процент сотрудников, имеющих высшее профессиональное образование, на начало отчетного года, %
3. Процент сотрудников, имеющих среднее профессиональное образование, на начало отчетного года, %
4. Количество сотрудников учреждения на конец отчетного года, человек
5. Процент сотрудников, имеющих высшее профессиональное образование, на конец отчетного года, %
6. Процент сотрудников, имеющих среднее профессиональное образование, на конец отчетного года, %
7. Изменение (увеличение, уменьшение) количества сотрудников учреждения на конец отчетного периода
8. Причины, приведшие к изменению количества сотрудников учреждения на конец отчетного периода

     1.4.3. Средняя заработная плата сотрудников учреждения (за счет всех

источников), рублей

Наименование должностей	Единица измерения	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Изменение, %	Причины, приведшие к изменению средней заработной платы сотрудников учреждения на конец отчетного периода
Всего, в том числе:	руб. в месяц
врачей	руб. в месяц
среднего медицинского персонала	руб. в месяц
младшего медицинского персонала	руб. в месяц
педагогического персонала	руб. в месяц
рабочих	руб. в месяц
служащих	руб. в месяц
руководителей	руб. в месяц

               Раздел 2. РЕЗУЛЬТАТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ

     2.1. Сведения   о  балансовой  (остаточной)  стоимости  нефинансовых

активов учреждения

Наименование показателя	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Изменение (увеличение, уменьшение), %
Балансовая стоимость нефинансовых активов
Остаточная стоимость нефинансовых активов

     2.2. Общая  сумма  выставленных  требований  в возмещение  ущерба по

недостачам  и  хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также

от порчи материальных ценностей за отчетный период - ___________ рублей.

     2.3. Сведения  о   показателях   по   дебиторской   и   кредиторской

задолженности учреждения

     2.3.1. Сведения   о   показателях   по   дебиторской   задолженности

учреждения

Наименование показателя	Дебиторская задолженность на начало отчетного года	Дебиторская задолженность на конец отчетного года	В т.ч. просроченная дебиторская задолженность	Изменение (увеличение, уменьшение), %	Причины образования дебиторской задолженности, в т.ч. нереальной к взысканию
ФИНАНСОВЫЕ АКТИВЫ, ВСЕГО
из них:
1. РАСЧЕТЫ ПО ВЫДАННЫМ АВАНСАМ, ПОЛУЧЕННЫМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА (В ПРЕДЕЛАХ ЛБО, В ПРЕДЕЛАХ СУБСИДИИ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ), ВСЕГО:
в том числе:
1.1. по выданным авансам на услуги связи
1.2. по выданным авансам на транспортные услуги
1.3. по выданным авансам на коммунальные услуги
1.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества
1.5. по выданным авансам на прочие
1.6. по выданным авансам на приобретение основных средств
1.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов
1.8. по выданным авансам на приобретение материальных запасов
1.9. по выданным авансам на прочие расходы
2. РАСЧЕТЫ ПО ВЫДАННЫМ АВАНСАМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ПЛАТНОЙ И ИНОЙ ПРИНОСЯЩЕЙ ДОХОД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ВСЕГО:
в том числе:
2.1. по выданным авансам на услуги связи
2.2. по выданным авансам на транспортные услуги
2.3. по выданным авансам на коммунальные услуги
2.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества
2.5. по выданным авансам на прочие
2.6. по выданным авансам на приобретение основных средств
2.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов
2.8. по выданным авансам на приобретение материальных запасов
2.9. по выданным авансам на прочие расходы
3. РАСЧЕТЫ ПО ВЫДАННЫМ АВАНСАМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС, ВСЕГО:
в том числе:
3.1. по выданным авансам на услуги связи
3.2. по выданным авансам на транспортные услуги
3.3. по выданным авансам на коммунальные услуги
3.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества
3.5. по выданным авансам на прочие
3.6. по выданным авансам на приобретение основных средств
3.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов
3.8. по выданным авансам на приобретение материальных запасов
3.9. по выданным авансам на прочие расходы
4. РАСЧЕТЫ ПО ВЫДАННЫМ АВАНСАМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ СУБСИДИИ НА ИНЫЕ ЦЕЛИ, ВСЕГО:
в том числе:
4.1. по выданным авансам на услуги связи
4.2. по выданным авансам на транспортные услуги
4.3. по выданным авансам на коммунальные услуги
4.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества
4.5. по выданным авансам на прочие
4.6. по выданным авансам на приобретение основных средств
4.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов
4.8. по выданным авансам на приобретение материальных запасов
4.9. по выданным авансам на прочие расходы

     2.3.2. Сведения   о   показателях   по   кредиторской  задолженности

учреждения

Наименование показателя	Кредиторская задолженность на начало отчетного года	Кредиторская задолженность на конец отчетного года	В т.ч. просроченная кредиторская задолженность	Изменение (увеличение, уменьшение), %	Причины образования кредиторской задолженности, в т.ч. просроченной
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА, всего
из них:
1. РАСЧЕТЫ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА (В ПРЕДЕЛАХ ЛБО, В ПРЕДЕЛАХ СУБСИДИИ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ), ВСЕГО:
в том числе:
1.1. по заработной плате
1.2. по начислениям на выплаты по оплате труда
1.3. по оплате услуг связи
1.4. по оплате транспортных услуг
1.5. по оплате коммунальных услуг
1.6. по оплате услуг по содержанию имущества
1.7. по оплате прочих услуг
1.8. по приобретению основных средств
1.9. по приобретению нематериальных активов
1.10. по приобретению материальных запасов
1.11. по оплате прочих расходов
1.12. по платежам в бюджет
1.13. по прочим расчетам с кредиторами
2. РАСЧЕТЫ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ПЛАТНОЙ И ИНОЙ ПРИНОСЯЩЕЙ ДОХОД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ВСЕГО:
в том числе:
2.1. по заработной плате
2.2. по начислениям на выплаты по оплате труда
2.3. по оплате услуг связи
2.4. по оплате транспортных услуг
2.5. по оплате коммунальных услуг
2.6. по оплате услуг по содержанию имущества
2.7. по оплате прочих услуг
2.8. по приобретению основных средств
2.9. по приобретению нематериальных активов
2.10. по приобретению непроизводственных активов
2.11. по приобретению материальных запасов
2.12. по оплате прочих расходов
2.13. по платежам в бюджет
2.14. по прочим расчетам с кредиторами
3. РАСЧЕТЫ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС, ВСЕГО:
в том числе:
3.1. по заработной плате
3.2. по начислениям на выплаты по оплате труда
3.3. по оплате услуг связи
3.4. по оплате транспортных услуг
3.5. по оплате коммунальных услуг
3.6. по оплате услуг по содержанию имущества
3.7. по оплате прочих услуг
3.8. по приобретению основных средств
3.9. по приобретению нематериальных активов
3.10. по приобретению непроизводственных активов
3.11. по приобретению материальных запасов
3.12. по оплате прочих расходов
3.13. по платежам в бюджет
3.14. по прочим расчетам с кредиторами
4. РАСЧЕТЫ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ СУБСИДИИ НА ИНЫЕ ЦЕЛИ, ВСЕГО:
в том числе:
4.1. по заработной плате
4.2. по начислениям на выплаты по оплате труда
4.3. по оплате услуг связи
4.4. по оплате транспортных услуг
4.5. по оплате коммунальных услуг
4.6. по оплате услуг по содержанию имущества
4.7. по оплате прочих услуг
4.8. по приобретению основных средств
4.9. по приобретению нематериальных активов
4.10. по приобретению непроизводственных активов
4.11. по приобретению материальных запасов
4.12. по оплате прочих расходов
4.13. по платежам в бюджет
4.14. по прочим расчетам с кредиторами

     2.4. Показатели по поступлениям и выплатам учреждения

Наименование показателя	КОСГУ	Суммы плановых поступлений и выплат, рублей	Суммы кассовых поступлений (с учетом возврата) и выплат (с учетом восстановленных кассовых выплат), рублей	Процент отклонения от плановых показателей, %	Причины отклонений от плановых показателей
Остаток средств на начало	X
ПОСТУПЛЕНИЯ, ВСЕГО:	X
в том числе:	X
Субсидии на выполнение государственного задания	X
Целевые субсидии	X
Средства ОМС	X
Поступления от иной приносящей доход деятельности	X
ВЫПЛАТЫ, ВСЕГО:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные	222
Коммунальные	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Безвозмездные перечисления организациям, всего	240
Поступление нефинансовых активов, всего	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340

     2.5. Сведения   о  выполнении  государственного  задания  и  целевых

показателей эффективности работы учреждения

Наименование показателя	Ед. измерения	Утвержденная величина задания	% выполнения задания	Причины невыполнения государственного задания и заданий по целевым показателям эффективности работы учреждения
1.
2.
...

     2.6. Сведения по платным услугам

N п/п	Наименование платной услуги (работы)	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям, действующие в:				Причины изменения цен (тарифов) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям
		1 квартале	2 квартале	3 квартале	4 квартале
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     2.7. Информация   о   количестве   потребителей,   воспользовавшихся

услугами (работами)

Наименование услуги	Количество потребителей за предшествующий год		Количество потребителей за отчетный год		Отклонение (+, -), количество		Примечание
	всего	в т.ч. платными для потребителей	всего	в т.ч. платными для потребителей	всего	в т.ч. платными для потребителей
Всего, в том числе:
Стационарная медицинская помощь
Амбулаторная помощь
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов
Скорая медицинская помощь
Санаторно-оздоровительная помощь
Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов
Прочие

     2.8. Жалобы потребителей, воспользовавшихся услугами

Наименование услуги	Количество жалоб потребителей за предшествующий год		Количество жалоб потребителей за отчетный год		Отклонение (+, -), количество		Меры, принятые по результатам рассмотрения жалоб
	всего	в т.ч. обоснованных	всего	в т.ч. обоснованных	всего	в т.ч. обоснованных
Всего, в том числе:
Стационарная медицинская помощь
Амбулаторная помощь
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов
Скорая медицинская помощь
Санаторно-оздоровительная помощь
Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов
Прочие

     2.9. Сведения  об  исполнении  объемов оказания медицинской помощи в

рамках территориальной программы ОМС

Наименование показателя	Ед. измерения	Утвержденная величина плана	% выполнения плана	Причины невыполнения финансового плана
1.
2.
...

     2.10. Сведения об использовании средств целевых субсидий

Наименование целевой субсидии	Код целевой субсидии	Утверждено плановых назначений, руб.	Исполнено, руб.	Причины отклонений
1.
2.
...

                   Раздел 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ

                 ИМУЩЕСТВА, ЗАКРЕПЛЕННОГО ЗА УЧРЕЖДЕНИЕМ

Наименование показателя	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Отклонение (+, -)	Причины отклонений
3.1. Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей
в т.ч. переданного в:
аренду
безвозмездное пользование
Остаточная стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей
3.2. Общая балансовая стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей
в т.ч. переданного в:
аренду
безвозмездное пользование
Остаточная стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей
3.3. Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, кв. м
в т.ч. переданного в:
аренду
безвозмездное пользование
3.4. Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, единиц
3.5. Объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления
в т.ч.:
переданного в аренду
иного использования
3.6. Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных главным распорядителем (учредителем) на указанные цели, рублей
3.7. Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности, рублей
3.8. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей
Остаточная стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей
3.9. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных учредителем на указанные цели, рублей

Руководитель государственного учреждения _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель финансово-экономической

службы государственного учреждения       _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер государственного

учреждения                               _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель                              _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

тел. _______________

     Согласовано:

Департамент здравоохранения Вологодской области

Руководитель (уполномоченное лицо)       _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

Управление лечебно-профилактической

помощи и профилактики         ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Планово-экономическое управление

                              ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

отдел планирования финансово-

экономической деятельности    ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

отдел инвестиций и развития

материально-технической базы  ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

отдел стратегического планирования

                              ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Управление учетной политики   ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Управление кадровой политики и

правового обеспечения         ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Управление организации медицинской

помощи по городу Череповцу    ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)