Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец заявления

                            ____________________________________________

                            (наименование уполномоченного органа, адрес)

                            В _________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

                            проживающего(ей) по адресу: _______________,

                            ____________________________________________

                            телефон ___________________________________,

                            паспорт серия _________ N __________

                            выдан (кем)_________________________________

                            дата выдачи _______________________________,

                            ИНН ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить    государственную   социальную   помощь   в    виде

ежеквартального социального пособия  в  связи  с  тем,  что  соответствую

условию ее назначения (отметить условие):

а) наличие инвалидности у обоих неработающих родителей (одного родителя -

в неполных семьях) в семьях, имеющих детей в возрасте до 18 лет; ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства

            о браке, свидетельства о рождении ребенка (детей),

                     дата рождения ребенка (детей))

б) наличие инвалидности у  обоих   неработающих   супругов   в   одиноких

супружеских парах _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

          (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ,

                     свидетельства о браке)

в) наличие детей у лица, не достигшего возраста совершеннолетия _________

________________________________________________________________________;

        (указывается серия, номер, дата выдачи свидетельства о

             рождении ребенка, дата рождения ребенка)

г) наличие инвалидности у одиноких неработающих граждан _________________

________________________________________________________________________;

           (указываются серия, номер, дата выдачи правки МСЭ)

д) отсутствие трудовой занятости у лиц, указанных в пунктах 1 - 8  статьи

1 закона области от 1  июня  2005  года N  1285-ОЗ "О  мерах   социальной

поддержки отдельных категорий граждан" (с последующими изменениями) _____

________________________________________________________________________;

      (серия номер, дата выдачи правоустанавливающего документа)

наличие трудовой занятости _____________________________________________.

                                      (работаю, не работаю)

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей  семьи,  состоящей

из _____ человек, составил ______________ тыс. рублей, доход в натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________ тыс. рублей

(Доходы  каждого   члена   семьи  или  одиноко  проживающего   гражданина

учитываются до вычета налогов и сборов,  в  соответствии  с   Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их малоимущими  и  оказания   им   государственной   социальной

помощи").

В собственности имею имущество _________________________________________.

                                (квартиру, дом, автомобиль, дачу, другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона  от  17

июля  1999  года  N 178-ФЗ "О   государственной  социальной  помощи"   (с

последующими изменениями)_______________________________________________.

                                       (получаю, не получаю)

В случае изменения состава семьи, доходов  обязуюсь  сообщить  о  них   в

пятидневный срок в (наименование уполномоченного органа) _______________.

Правильность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

Мне известно, что в случае установления недостоверности  сведений   сумма

ежеквартального     социального  пособия  должна   быть   возмещена  мною

добровольно или будет взыскана в судебном порядке.

Выплату прошу произвести через:

1) _____________________________________________________________________;

                         (указать отделение связи:

2) __________________________________________, счет N __________________.

 (указать наименование кредитной организации)

"___" ____________ 20___ г.   ___________________________________________

                              подпись заявителя, представителя заявителя

Даю согласие оператору персональных данных _____________________________,

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                     учреждения социального обслуживания)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  предоставления   мне

ежеквартального социального пособия.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  проверку  представленных   заявителем   сведений,

передачу по запросу, уточнение,   использование,  распространение  (в том

числе передачу в департамент труда  и   социального  развития   области),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка персональных   данных:  автоматизированная    с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие   действует  с   момента  подачи  заявления   о   предоставлении

ежеквартального социального пособия до моего письменного  отзыва  данного

согласия.

"___" __________ 20__ г.                  _______________________________

                                                 подпись заявителя

Документы приняты "___" __________ 20__г ________________________________

                                                 подпись специалиста,

                                                принявшего заявление