Приложение 4. Заявка на участие в проекте "Городская дисконтная карта "Забота"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Вологды от 28 февраля 2013 г. N 1935 настоящее постановление дополнено приложением 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к постановлению
Главы города Вологды
от 24 ноября 2009 года N 6344

                                                                    Форма

                                     Руководителю Департамента

                                     экономического развития

                                     Администрации города Вологды

                                     ____________________________________

                                     160000, г. Вологда,

                                     ул. М. Ульяновой, д. 15

                                     Тел./факс (8172) 72-61-88, 76-91-27.

                               Заявка

                         на участие в проекте

                 "Городская дисконтная карта "Забота"

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации,

                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

сообщает   о  согласии  участвовать  в  реализации   проекта   "Городская

дисконтная  карта   "Забота"    с предоставлением скидки держателям карты

"Забота" в размере _______________% на следующие товары (работы, услуги):

_________________________________________________________________________

                      (перечень товаров (работ, услуг))

по адресам: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактное  лицо  от  организации  (или)  индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., телефон)

                                                   М.П. (для организаций)

Даю  согласие   на   обработку   персональных   данных  в  соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

(с последующими изменениями)

_________________________________________________________________________

       подпись индивидуального предпринимателя/ расшифровка подписи

Дата

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________