Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента труда и социального развития Вологодской области от 26 июля 2011 г. N 372 "Об утверждении административного регламента предоставления департаментом труда и социального развития области государственной услуги "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний"
- Приложение 4. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью
Приложение 4. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 февраля 2012 г. N 56 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к административному регламенту
(с изменениями от 3 февраля 2012 г.)
Образец
В _________________________________________
(наименование органа социальной защиты
___________________________________________
населения)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной компенсации за вред здоровью
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
________________________________________________________________________,
проживающему (ей) по адресу _____________________________________________
__________________________________________, телефон: ___________________,
Данные паспорта
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
||
единовременную компенсацию за вред здоровью в соответствии с:
- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС";
- Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной
защите граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча";
- постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27
декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
по категории: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
Прошу перечислить компенсацию в:
________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
"___" _____________ 201__ г. _______________________
(подпись заявителя)
"___" _____________ 201__ г. _______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)