Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 февраля 2012 г. N 57 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

(с изменениями от 3 февраля 2012 г.)

Образец

                              В _________________________________________

                                 (наименование органа социальной защиты

                              ___________________________________________

                                               населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца

Прошу назначить _________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

на ребенка* _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

ежемесячную компенсацию за потерю кормильца в соответствии с:

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным законом от  26  ноября  1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

- постановлением Верховного Совета Российской Федерации  N 2123-1  от  27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на  Чернобыльской  АЭС"  на  граждан  из  подразделений  особого   риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                             отделения связи)

"___" _____________ 201__ г.                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"___" _____________ 201__ г.                        _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется при  обращении  за  назначением ежемесячной компенсации  за

потерю кормильца на ребенка